L.R. proti Severní Makedonii

Anotace rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva

Rozsudek ze dne 23. ledna 2020 ve věci č. 38067/15 – L. R. proti Severní Makedonii

Senát první sekce Soudu jednomyslně rozhodl, že tím, že stěžovatel, osmiletý chlapec s postižením, byl umístěn do ústavu sociální péče, který mu nebyl schopen zajistit náležitou péči, a stěžovatel tak byl po dobu téměř dvou let zanedbáván a podrobován pravidelnému přivazování, došlo k porušení hmotněprávní složky článku 3 Úmluvy. Šesti hlasy proti jednomu Soud shledal také porušení procesní složky článku 3 Úmluvy, jelikož se orgány činné v trestním řízení nezabývaly možnou odpovědností úředních osob za selhání systému péče o stěžovatele. Soud v projednávané věci výjimečně přiznal nevládní organizaci, která neměla od stěžovatele plnou moc, oprávnění ho v řízení zastupovat.

I. Skutkové okolnosti

Stěžovatel žil v institucionální péči téměř od narození. Měl sice rodiče a příbuzné, ti o něj ale záhy po narození přestali jevit zájem. Jeho opatrovníkem bylo ustanoveno státní centrum sociální péče. Lékaři u stěžovatele diagnostikovali řadu postižení: mentální, fyzické (mozkovou obrnu) a vadu řeči. Chlapec byl hluchý a nemluvil. Když mu bylo sedm let, opatrovník rozhodl o jeho umístění do státního ústavu pro osoby s (výhradně) fyzickým postižením. Ústav ještě předtím namítal, že s ohledem na svou cílovou skupinu, nedostatek personálu a nedostatek jeho kvalifikace není schopen pokrýt potřeby osob s mentálním postižením, natož pak dítěte se zvláštními potřebami v oblasti komunikace.

Opatrovník však přesto rozhodl o umístění do tohoto ústavu, kde pak stěžovatel žil 21 měsíců. Jelikož zařízení bylo otevřeného typu a stěžovatel – přes uvedenou diagnózu neměl zjevný fyzický hendikep, běhal a projevoval se hyperaktivně – měl stále tendenci utíkat, personál jej omezoval ve volném pohybu: pokud se mu nikdo nemohl věnovat, byl chlapec běžně přivazován provazem za nohu tak, aby nemohl opustit ložnici, nebo poután k lůžku (během noční služby a někdy přes den). Pracovníci ústavu vysvětlovali, že účelem opatření bylo ochránit chlapce před nebezpečím, jež mu hrozilo venku. Pokud nebyl přivázán, musel být stále pod přímým dozorem. Záhy po umístění se u chlapce objevilo dosud nepozorované sebepoškozování. V průběhu pobytu ústav upozorňoval na nevhodnost umístění jak opatrovníka, tak příslušné ministerstvo a inspekční orgán. Upozorňoval rovněž na absenci fyzického postižení u chlapce, v rozporu s diagnózou. Když ve věku devíti a půl roku chlapec instituci opustil, neměl rozvinuté komunikační schopnosti, z důvodu nedostatečnosti podnětů byl velmi zaostalý a byl neschopný úkonů sebepéče.

Stěžovatele v ústavu „objevila“ monitorovací návštěva ombudsmana a po medializaci případu jako nelidského a ponižujícího zacházení se ochrany jeho práv ujal místní Helsinský výbor pro lidská práva (dále jen „Helsinský výbor“). Učinil tak ze své iniciativy, jelikož příbuzní stěžovatele o něj nikdy nejevili zájem a opatrovník chlapce umístil do nevhodného zařízení a udržoval jej v něm. Helsinský výbor podal trestní oznámení pro nelidské a ponižující zacházení. Trestní vyšetřování, jež bylo zaměřeno na postup ředitele ústavu a několika pečovatelů, skončilo s tím, že nebyl spáchán trestný čin, neboť nikdo nejednal s úmyslem podrobit dítě špatnému zacházení. Jednání úředníků státních orgánů či institucí nebylo šetřeno. Co se týká nesrovnalostí v jedné z provedených diagnostik chlapce, jež mohla založit nevhodné umístění, státní zástupce ji zaznamenal, ale věcí se dále nezabýval.

Kvůli podáním Helsinského výboru se věcí zabývalo státní zastupitelství na třech stupních; Helsinský výbor byl vždy o výsledku vyrozuměn. Opatrovník stěžovatele nepodal nikdy stížnost proti usnesení o odložení věci. Helsinský výbor se obrátil podnětem i na dvě ministerstva a inspekci a ředitel ústavu provedl disciplinární řízení, avšak žádné z řízení nepřineslo podstatný výsledek.

II. Odůvodnění rozhodnutí Soudu

Stěžovatel, zastoupen Helsinským výborem, namítal, že byl nesprávně diagnostikován jako trpící fyzickým postižením a v důsledku toho umístěn do nevhodného zařízení, kde se mu nedostalo náležité péče, přičemž byl dokonce přivazován k posteli. Dále namítal, že vyšetřování zásahu do jeho práv nebylo účinné.

A. K otázce locus standi Helsinského výboru

Soud se předně zabýval otázkou, zda byl Helsinský výbor oprávněn podat stížnost jménem stěžovatele, i když nepředložil plnou moc. Připomněl, že „výjimečné okolnosti“, za nichž organizace může jednat jako faktický zástupce přímé oběti porušení práv zaručených Úmluvou, byly definovány ve věci Centre for Legal Resources jménem Valentina Câmpeana proti Rumunsku (č. 47848/08, rozsudek velkého senátu ze dne 17. července 2014, § 104–111). Jsou jimi: zranitelnost oběti; povaha tvrzených porušení; zda má oběť příbuzné nebo zástupce, kteří by stížnost k Soudu mohli podat; zda existoval kontakt mezi přímou obětí a de facto zástupcem; a zda byl tento zástupce zapojen do vnitrostátních řízení a měl v nich aktivní legitimaci.

Stěžovatel sice měl opatrovníka, který by Helsinskému výboru za normálních okolností měl udělit plnou moc, avšak v projednávané věci byl opatrovník pro selhání při ochraně stěžovatele předmětem vyšetřování na vnitrostátní úrovni a proti jeho jednání směřovala i stížnost k Soudu. Není tedy možné rozumně očekávat, že osoba obviněná z celkového zanedbání stěžovatele podá z tohoto důvodu stížnost k Soudu. Opatrovník ostatně nevyužil svých procesních práv k ochraně stěžovatelových zájmů během vnitrostátního řízení. Příslušné orgány stěžovateli neustanovily jiného opatrovníka. Naopak, Helsinský výbor krátce po zveřejnění zprávy ombudsmana stěžovatele v zařízení navštívil a následně se v jeho věci obrátil na řadu státních orgánů, mj. též podal trestní oznámení, které v projednávané věci vyvolalo vyšetřování. Ačkoli Helsinský výbor neměl postavení účastníka řízení, vnitrostátní orgány s ním jednaly a reagovaly na jeho stížnosti. Namítaná porušení Úmluvy jsou navíc velmi vážná. Soud proto shledal, že v projednávané věci jsou dány výjimečné okolnosti odůvodňující přiznání Helsinskému výboru postavení zástupce stěžovatele.

B. K tvrzenému porušení hmotněprávní složky článku 3 Úmluvy

Soud posuzoval, zda stát dostál pozitivnímu závazku přijmout opatření k zajištění, aby osoby podléhající jeho jurisdikci nebyly podrobeny špatnému zacházení. Stran obecných zásad Soud odkázal na věci V. C. proti Itálii (č. 54227/14, rozsudek ze dne 1. února 2018, § 89–95), Blokhin proti Rusku (č. 47152/06, rozsudek velkého senátu ze dne 23. března 2016, § 135–140) a Stanev proti Bulharsku (č. 36760/06, rozsudek velkého senátu ze dne 17. ledna 2012, § 201–204), přičemž dva posledně uvedené rozsudky jsou dle Soudu relevantní navzdory tomu, že stěžovatel v projednávané věci nebyl zbaven svobody. Stěžovatel byl totiž v péči orgánů veřejné moci, které určily jeho diagnózu, rozhodly o jeho umístění do zařízení a poskytovaly mu v něm péči.

Soud se ztotožnil se závěry vnitrostátních orgánů, že umístit stěžovatele do daného ústavu bylo nevhodné a že se mu v důsledku toho nedostalo náležité péče. Personál nebyl dostatečně početný, neměl potřebnou kvalifikaci pro komunikaci s ním a nemohl mu zajistit nezbytný dohled a péči. To vedlo k celkovému zhoršení stavu stěžovatele (sebepoškozování, opožděnost vývoje, nerozvinutí komunikace). Soud vyzdvihl, že zdravotní stav stěžovatele byl orgánům státu znám od jeho jednoho roku věku a nevhodnost umístění jim byla známa ještě předtím, než k němu došlo. Přes to stejně jako přes pozdější alarmující poznatky ústavu orgány nic nepodnikly a připustily dlouhé trvání daného stavu.

Nedostatečná péče byla ještě umocněna tím, že byl stěžovatel přivazován k posteli, v noci a pravidelně i během dne. Toto opatření, které je dle Soudu jako takové neslučitelné s lidskou důstojností, bylo navíc uplatňováno vůči osmiletému dítěti, na něž mělo nepochybně větší dopad, zvláště psychologický, než by mělo na dospělého člověka (Bouyid proti Belgii, č. 23380/09, rozsudek velkého senátu ze dne 28. září 2015, § 109). Stěžovatel byl nadto ještě zranitelnější z důvodu svého postižení, které mu zcela znemožnilo vyjádřit, jak byl zacházením zasažen, a stěžovat si (Keenan proti Spojenému království, č. 27229/95, rozsudek ze dne 3. dubna 2001, § 111).

Soud dále připomněl, že absence úmyslu stěžovatele ponížit nevylučuje porušení článku 3 Úmluvy. Stěžovatel byl k posteli poután z „bezpečnostních důvodů“, aby neutekl a nevystavil se nebezpečí. Ačkoli je přirozeně třeba brát v úvahu nebezpečí, že osoba uteče a způsobí si zranění nebo újmu (Julin proti Estonsku, č. 16563/08 a další, rozsudek ze dne 29. května 2012, § 120), v projednávané věci nebylo přivazování k posteli tím nejmírnějším opatřením k zajištění bezpečnosti. Nic nenasvědčovalo tomu, že by byly zvažovány nějaké alternativy a že by opatření bylo nezbytné s ohledem na zdravotní stav stěžovatele. Přivazování bylo v projednávané věci důsledkem nevhodného umístění do ústavu, za které byly odpovědné vnitrostátní orgány.

Soud proto rozhodl, že orgány žalovaného státu, vázané povinností zajistit důstojnost a blaho stěžovatele, byly odpovědné za jeho nevhodné umístění do ústavu, nedostatek náležité péče a nelidské a ponižující zacházení, jemuž byl v ústavu podroben. Došlo tedy k porušení článku 3 Úmluvy.

C. K tvrzenému porušení procesní složky článku 3 Úmluvy

Co se týká obecných zásad, jež v posuzované věci uplatnil, Soud odkázal na věc M. S. proti Chorvatsku (č. 2) (č. 75450/12, rozsudek ze dne 19. února 2015, § 74 a 75).

Soud předně konstatoval, že oznámení podané Helsinským výborem orgánům činným v trestním řízení, obsahující stížnost na nevhodnost umístění stěžovatele do daného ústavu a přivazování k posteli provazem, představovalo hájitelné tvrzení ve smyslu článku 3 Úmluvy. Úřady tak byly povinny provést účinné vyšetřování. V rozsahu, v jakém bylo vyšetřování vedeno, tedy proti řediteli a zaměstnancům ústavu, dle Soudu splnilo požadavky rychlosti a důkladnosti: trvalo méně než rok a orgány činné v trestním řízení prověřily mnoho dokumentů, vyslechly přímo zapojené osoby a zjistily skutkový stav.

Vyšetřování však bylo vedeno v nedostatečném rozsahu. Ačkoli byla zjištěna nevhodnost umístění stěžovatele a nezajištění péče o něj a také nesrovnalosti v diagnóze fyzického postižení, vyšetřování vůči opatrovníkovi a autorům diagnózy nepřineslo ani po značné době žádné výsledky. Aktivita orgánů činných v trestním řízení totiž směřovala především vůči osobám označeným v původním oznámení a ve vztahu k přivazování. Jakmile se ukázalo, že u tohoto jednání chyběl úmysl způsobit mučení, kruté, nelidské a ponižující zacházení nebo zneužít svěřenou pravomoc, bylo vyšetřování zastaveno. Skutečnost, že nikdo nebyl obviněn, není sama o sobě problematická; procesní závazek vyplývající z článku 3 Úmluvy neznamená povinnost výsledku, nýbrž prostředků. Účelem povinnosti vést účinné vyšetřování je však zajistit dodržování vnitrostátních předpisů chránících právo nebýt podroben špatnému zacházení a v případě, že je do jednání zapojen orgán státu či úřední osoba, zajistit jeho odpovědnost (Bureš proti České republice, č. 37679/08, rozsudek ze dne 18. října 2012, § 131).

V projednávané věci vyšetřování odhalilo další skutečnosti, které měly na situaci stěžovatele vliv. Zejména bylo zjištěno, že umístění stěžovatele bylo nevhodné, že předmětný ústav opatrovníka a další orgány na tuto skutečnost upozorňoval a že diagnóza stěžovatele byla problematická. Tato zjištění byla učiněna v rámci vyšetřování vedeného proti zaměstnancům ústavu, nebyla však následována žádnými kroky, které by mohly ověřit, zda selhání systému nemělo původ v jednání představitelů orgánů veřejné moci, za něž by tito byli odpovědní.

Soud proto shledal, že ačkoli v projednávané věci bylo vzneseno tvrzení o úmyslném špatném zacházení, celkový postup orgánů činných v trestním řízení v případu takto závažného porušení základních lidských práv nebyl adekvátní. Došlo proto k porušení procesní složky článku 3 Úmluvy.

III. Oddělené stanovisko

Soudce Wojtyczek ve svém částečně nesouhlasném stanovisku vyjádřil názor, že Soud novým způsobem uplatnil obecné zásady povinnosti provést účinné vyšetřování, když dovodil povinnost kriminalizovat jednání a opomenutí úředních osob, které způsobí selhání systému. Většina podle nesouhlasícího soudce příliš vágně naznačila povinnosti, jež mají státu z článku 3 Úmluvy vyplývat, když pouze označila „celkovou odpověď“ na učiněné zjištění neúmyslného špatného zacházení za „neadekvátní“ a zkritizovala „absenci přiměřené reakce“. Náležitým nástrojem tváří tvář zjištěnému selhání systému měl podle soudce být návrh na přijetí individuálních nebo obecných opatření, který by Soud vládě adresoval.