FERNANDES DE OLIVEIRA proti Portugalsku

Tento rozsudek je konečný, může však být předmětem redakční úpravy.


Rozsudek je v autentickém anglickém a francouzském znění publikován na internetových stránkách Evropského soudu pro lidská práva v databázi HUDOC (www.echr.coe.int).
Pořízený úřední překlad do českého jazyka není autentickým zněním rozsudku.

(…)

SKUTKOVÝ STAV

I. OKOLNOSTI PŘÍPADU

8.. Stěžovatelka se narodila v roce 1937 a žije v Ceira (Portugalsko).
9. Skutkový stav věci, jak byl zjištěn vnitrostátními soudy a předložen stranami, lze shrnout následovně.

A. Pozadí případu
10.. Syn stěžovatelky, A.J., se narodil dne 29. května 1964.
11. A.J. trpěl několika duševními chorobami, přičemž se v průběhu let uvažovalo o řadě možných diagnóz, například o schizofrenii a těžké depresi. Byl rovněž patologicky závislý na alkoholu a lécích na předpis (medicamentos) a někdy se choval vůči své matce a sestře násilnicky. Podle znaleckého posudku vypracovaného po jeho smrti v průběhu vnitrostátního řízení (viz § 33 níže) mohl A.J. rovněž trpět hraniční poruchou osobnosti.
12. A.J. byl osmkrát dobrovolně hospitalizován v psychiatrické nemocnici Sobral Cid (Hospital Psiquiátrico Sobral Cid, dále jen „HSC“) v Coimbře, a to:
1. od 5. do 8. srpna 1984,
2. od 15. března do 3. dubna 1985, kdy mu bylo přinejmenším po část jeho hospitalizace znemožněno opustit budovu pavilonu,
3. od 15. do 28. listopadu 1985,
4. od 10. do 18. ledna 1993 poté, co jej do HSC dopravila policie, která byla přivolána do jeho domu po rodinné hádce. Byl propuštěn na vlastní žádost, poté co vyplnil propouštěcí formulář,
5. od 1. do 12. února 1993,
6. od 1. do 3. září 1999, kdy byl dne 1. září urgentně hospitalizován (s diagnózou chronického alkoholismu) a dne 3. září 1999 podepsal navzdory doporučení lékaře reverz,
7. od 12. prosince 1999 do 14. ledna 2000, kdy byl hospitalizován v důsledku deliria a do HSC jej odeslala pohotovost. Na počátku hospitalizace měl zakázáno opustit budovu pavilonu, kde byl umístěn,
8. od 2. do 27. dubna 2000, kdy během hospitalizace dvakrát opustil pavilon bez povolení (a to 3. a 27. dubna 2000).
13. Ze zdravotnické dokumentace vyplývá, že stupeň jeho závislosti na lékařské pomoci (grau de dependência) se během těchto hospitalizací měnil, a to od pacienta, který potřebuje částečnou asistenci, k pacientovi vyžadujícímu intenzivní nebo plnou asistenci. V jiných případech nebyl stupeň jeho závislosti na lékařské pomoci zaznamenán, jako tomu bylo v případě jeho poslední hospitalizace v roce 2000. V období mezi některými z těchto hospitalizací navštěvoval lékaře v HSC ambulantně, ale jen zřídka.
14. Podle vlády tyto hospitalizace následovaly po mimořádných událostech nebo po intoxikaci alkoholem a pouze poslední hospitalizace následovala po pokusu o sebevraždu.
15. V průběhu některých hospitalizací měl A.J. povoleno trávit víkendy doma se svou rodinou; jednalo se o tři víkendy v období od 12. prosince 1999 do 14. ledna 2000 a dva víkendy v období od 2. do 27. dubna 2000.

B. Události před smrtí A.J.
16. V březnu 2000 se A.J. vydal do Lisabonu, aby si obnovil řidičský průkaz pro řízení nákladních vozidel. To se mu však nepodařilo. Dne 1. dubna 2000 se pokusil o sebevraždu předávkováním léky na předpis. Byl převezen na pohotovost univerzitní nemocnice v Coimbře.
17. Dne 2. dubna 2000 byl A.J. dobrovolně nastoupil do HSC z oddělení urgentního příjmu (jednalo se o poslední hospitalizaci v HSC, viz § 12 výše). Léčila jej Dr. A.A., který byla jeho psychiatričkou od prosince 1999. Podle zdravotnické dokumentace ze dne 2. dubna 2000 a svědecké výpovědi Dr. A.A. se mohl pokusit o sebevraždu v důsledku toho, že se mu nepodařilo obnovit si řidičský průkaz. Podle ní propadl depresi a myslel si, že jeho život už nemá žádnou cenu, cítil se odstrčený a též bezmocný v úsilí dosáhnout jakéhokoli životního cíle.
18. Během prvního týdne hospitalizace v HSC se na něj vztahoval omezující režim, přestože jeho hospitalizace byla dobrovolná (viz § 54 níže). Byl držen – v pyžamu – v pavilonu 8, kde se nacházela mužská všeobecná psychiatrická klinika (hospitalizace akutních případů), a nesměl opustit pavilon. Ze zdravotnické dokumentace však vyplývá, že dne 3. dubna 2000 opustil po obědě pavilon a odešel domů. Zpět do HSC ho přivezl jeho švagr kolem 13:30. Ve druhém a třetím týdnu této hospitalizace v HSC mu byl vzhledem ke zlepšení stavu omezující režim zrušen a bylo mu umožněno pohybovat se mimo pavilon a v areálu HSC. Tento režim zůstal nezměněn až do jeho smrti dne 27. dubna 2000 (viz § 28 níže). Během tohoto období mu bylo povoleno strávit dva víkendy doma.
19. Během druhého víkendu mohl A.J. odjet domů, aby strávil Velikonoce se stěžovatelkou a ostatními rodinnými příslušníky. Z HSC odešel v pátek dne 21. dubna 2000 v 10 hodin po snídani a měl se vrátit ve středu dne 26. dubna 2000 po snídani. Dr. A.A. byla v tomto období na dovolené (odjela dne 19. dubna 2000) a zastupoval ji Dr. E.R. Dr. E.R. vyšetřil A.J. dvakrát před tím, než strávil velikonoční víkend doma.
20. V úterý dne 25. dubna 2000 kolem 22:30 hodin odvezla stěžovatelka A.J. na pohotovost univerzitní nemocnice v Coimbře, neboť vypil velké množství alkoholu. Záznam vyplněný na pohotovosti kolem půlnoci dne 25. dubna 2000 uvádí:
„pacient hospitalizován v nemocnici HSC, ošetřuje jej lékařka A.A.; víkend strávil venku a bezpochyby se choval lehkomyslně, neboť se opil. V anamnéze duševní slabost, depresivní epizody a opakované pokusy o sebevraždu, tyto charakteristiky nebyly během víkendu zaznamenány. Poslán zpět do HSC, kde je hospitalizován.“
Pro případ krizové situace mu byly předepsány léky a z jeho zdravotnické dokumentace vyplývá, že mu byly dne 26. dubna 2000 kolem druhé hodiny ranní v HSC tyto léky podány.
21. Ze zdravotnické dokumentace ze dne 26. dubna 2000 v době od 8:00 do 16:00 hodin vyplývá, že A.J. zůstal v posteli a vstával pouze k jídlu. Přijal několik telefonátů a navštívila jej jeho sestra. Směna od 16:00 do 24:00 a směna od 24:00 do 8:00 následujícího dne neučinila žádný záznam do zdravotnické dokumentace. Vnitrostátní soudy usoudily, že syn stěžovatelky toho dne dostával léky, zatímco stěžovatelka tuto skutečnost s ohledem na absenci jakéhokoli záznamu ve zdravotnické dokumentaci zpochybňovala.
22. Lékařská dokumentace pokračuje 27. dubna 2000 v 8:00 hodin. Zdravotní sestra zaznamenala, že mezi 8. a 16. hodinou se A. J. choval klidně a procházel se před pavilonem 8. Podle ústního vyjádření jedné zdravotní sestry a záznamu ve zdravotnické dokumentaci jedl dobře, včetně odpolední svačiny podávané kolem 16:45 hodin.
23. Ve zdravotnické dokumentaci není uvedeno, že by A.J. po návratu do HSC navštívil službu konající lékař. Dr. E.R. ve své svědecké výpovědi uvedl, že předpokládal, že je A.J. v pořádku, neboť zdravotní sestry žádné vyšetření nepožadovaly (…).
24. Kolem 16. hodiny volala stěžovatelka do nemocnice. Bylo jí řečeno, aby zavolala později, během odpolední svačiny, protože její syn v té době nebyl v budově. Byla ujištěna, že před několika minutami stál u dveří a vypadal, že je v pořádku.
25. Kolem 19. hodiny bylo zjištěno, že se A. J. nedostavil k večeři. O jeho nepřítomnosti byla vyrozuměna staniční sestra. Zaměstnanci nemocnice pak začali prohledávat místa, kde se pacienti mohli volně pohybovat, například jídelnu a park.
26. V době mezi 19:00 a 20:00 hodinou nahlásila staniční sestra zmizení Dr. M.J.P., který měl ten den službu (ale v té době se v HSC nenacházel), a obrátila se na Národní republikovou gardu.
27. Kolem 20:00 staniční sestra telefonicky hovořila se stěžovatelkou a sdělila jí, že se A.J. nedostavil k večeři.
28. Není známo, v kolik hodin přesně A.J. opustil pavilon a areál nemocnice poté, co si vzal odpolední svačinu, a následně se vydal po pěšině směrem k domovu stěžovatelky. V 17:37 hodin skočil A.J. v pyžamu pod vlak na trati mezi městy Lousã a Coimbra.

C. Vnitrostátní řízení proti nemocnici
(…)
33. Dne 27. září 2006 předložil psychiatr jmenovaný lékařskou komorou (Ordem dos Médicos) posudek, který vycházel z analýzy fotokopií ze zdravotnické dokumentace vedené HSC. Příslušné části posudku uvádějí:
„...
Přestože převažující diagnózou byla závislost na alkoholu, bylo uvažováno o několika dalších diagnózách. Zejména o závislé poruše osobnosti (personalidade dependente), záchvatech deliria (surto delirante); schizofrenii, maniodepresivní psychóze (psicose maníaco-depressiva) ...
Klinická anamnéza A.J. umožňuje, aby byl považován za nemocného člověka s opakujícími se recidivami nadměrné konzumace alkoholu ... ale též s jiným druhem symptomatologie ...
Byl to člověk, který byl „v opilosti velmi násilnický a agresivní, a dokonce i ve chvílích, kdy nepil, se jednalo o konfliktního (a vznětlivého) mladého muže“...
...
V jeho zdravotnické dokumentaci není podrobně uveden jeho psychopatologický stav dne 26. dubna 2000 (po intoxikaci alkoholem, která jej přivedla na pohotovost dne 25. dubna 2000), 27. ani 28.? dubna 2000...
...
Syn [žalobkyně] trpěl poruchami, které způsobovaly depresivní chování s výrazným sklonem ke spáchání sebevraždy.
S ohledem na zdravotnickou dokumentaci mohl jeho zdravotní stav vést k dalšímu pokusu o sebevraždu, který byl nakonec smrtelný.
Kromě toho je třeba zdůraznit polymorfismus psychiatrického stavu pacienta. Psychopatologický stav, jež byl zaznamenán u tohoto pacienta, má špatnou prognózu a sebevraždě často předchází pokus (nebo pokusy) o sebevraždu. ... Ve skutečnosti je třeba vysvětlit, že ... mohl trpět hraniční poruchou osobnosti [perturbação de personalidade borderline]...
...
Existuje zmínka o mnoha diagnózách, z nichž všechny mohou zvyšovat riziko, že se pacient pokusí o sebevraždu (a též riziko sebevražedného chování).
...
Z klinické anamnézy a psychopatologického rámce [quadro psicopatológico] lze z již zmíněných důvodů předpokládat budoucí sebevražedné chování; spáchání sebevraždy tedy není překvapivé.
Pokud jde o možnost zabránit sebevraždě, je bezpochyby nutné přijmout opatření k detenci pacienta a zajištění dohledu. U pacienta, jako je tento, je však obtížné tato opatření přijmout (viz například jeho žádosti o propuštění navzdory odůvodněnému stanovisku lékaře) a nikdy nejsou dostatečná kvůli vysokému riziku spáchání sebevraždy.
...
Zvýšený sebevražedný potenciál jedince můžeme předpokládat nebo tvrdit, pokud trpí poruchou v psychopatologickém rámci zahrnujícím schizofrenii, těžkou depresi, chronický alkoholismus; všechny tyto patologie jsou ve zdravotnické dokumentaci pacienta uvedeny. Tento potenciál se zvyšuje též v případě, že pacient trpí hraniční poruchou osobnosti, jak jsme již zmínili, což je choroba, kterou u tohoto pacienta nelze vyloučit. Prevalence sebevražd je mezi pacienty trpícími těmito patologiemi značná. Proto to, co se stalo, není nic neobvyklého.
Skutečnost, že pacient byl více než dva týdny na léčbě antidepresivy, pohyboval se po nemocnici, aniž by kdy ohrozil svůj život, a to, že ve zdravotnické dokumentaci není žádná zmínka o sebevražedných myšlenkách, neznamená, že pravděpodobnost této události (sebevraždy) byla zanedbatelná. Těžko se jí však dalo vyhnout.
[Plně účinné] zabránění sebevraždě u těchto pacientů je nemožné.
U pacienta, který se pohybuje po nemocnici a jehož symptomatologie nenasvědčuje bezprostředně hrozící sebevraždě, kde je tato pravděpodobnost (sebevraždy) vyšší, ale není v danou chvíli tak vysoká (s ohledem na zázemí a charakteristiky pacienta), je možnost zabránit sebevraždě mnohem obtížnější.“
(…)

D. Základní informace o HSC
47. HSC je psychiatrická nemocnice rozkládající se na sedmnácti hektarech poblíž města Coimbra. Je součástí univerzitní nemocnice v Coimbře a zřizuje ji stát.
48. Podle ohledání místa, které provedl Správní soud v Coimbře dne 9. března 2009 v průběhu řízení proti nemocnici, měla HSC osmnáct budov (jednu pro každé oddělení nemocnice). Podle informací, které má Soud k dispozici, se zdá, že v těchto různých budovách byly hospitalizovány různé typy pacientů v závislosti na jejich pohlaví a druhu a závažnosti jejich onemocnění. Areál HSC nebyl ohraničen bezpečnostním plotem ani žádným druhem zdi. Budovy byly obklopeny zelení se stromy a další vegetací a k jednotlivým budovám vedly cesty a pěšiny, které byly rovněž obklopeny stromy a další vegetací. Hlavní vchod do HSC byl opatřen závorou a byl střežen bezpečnostní službou. Jeden z možných východů z areálu nemocnice vedl ke zkratce k nástupišti vlakového nádraží. K této zkratce se lze dostat po cestě za budovou č. 9. Na nástupiště na nádraží to bylo z této části areálu HSC asi patnáct až dvacet minut chůze.
49. V souladu s pokyny stanovenými HSC se jídlo podávalo v jídelně nemocnice a hospitalizovaní pacienti zde museli zůstat až do konce jídla. Pro hospitalizované pacienty byla určena uživatelská příručka, která upravovala pravidla jejich hospitalizace. Hospitalizovaní pacienti nesměli opustit pavilon, aniž by o tom předem informovali příslušnou sestru. Hospitalizovaní pacienti také nesměli opustit areál nemocnice bez povolení lékaře. Pokud chtěl pacient opustit nemocnici před tím, než dostal povolení, musel podepsat propouštěcí formulář.
50. Během pobytu A.J. v dubnu 2000 platil níže uvedený rozvrh:
i. budíček: mezi 7:00 a 8:00 hodin,
ii. večerka: flexibilní; od 22:00 hodin musí hospitalizovaný pacient zůstat v tichosti a mít zhasnuté světlo,
iii. stravování:
1. snídaně: od 8:35 do 9:30 hodin,
2. oběd: od 12:00 do 13:00 hodin,
3. odpolední svačina: 16:45 hodin,
4. večeře: od 19:00 do 20:00 hodin,
5. druhá večeře: 22:00 hodin
51. Vnitrostátní soudy zjistily, že byl zaveden mechanismus kontroly přítomnosti hospitalizovaných pacientů, kdy byli počítáni při každém jídle (pětkrát denně) a při podávání léků. Kromě toho byla kontrolována přítomnost hospitalizovaných pacientů před ulehnutím ke spánku. Pacienti v omezujícím režimu byli sledováni týmem zdravotních sester pečlivěji.
52. Po zjištění nepřítomnosti pacienta byl aktivován postup pro mimořádné události. Tento postup spočíval v upozornění policie, lékaře na telefonu a nejbližších příbuzných pacienta.
53. Během hospitalizace se o pacienta staral terapeutický tým složený z lékaře, zdravotní sestry, sociálního pracovníka a pomocných zdravotníků.
54. Rozlišovalo se mezi dobrovolnou a nedobrovolnou hospitalizací (…). V rámci dobrovolné hospitalizace mohl pacient léčbu kdykoli ukončit. Podle lékařů, kteří vypovídali ve vnitrostátním řízení, a podle vyjádření vlády však existovaly dva typy režimu pro dobrovolně hospitalizované pacienty: omezující režim, v němž pacienti nesměli opustit pavilon, a obecný režim, který umožňoval pacientům opustit budovu po informování službu konající sestry, i když stále nesměli bez povolení opustit areál HSC. Pacienti v omezujícím režimu byli zpravidla oblečeni do pyžama a županu, zatímco pacienti v obecném režimu měli zřejmě možnost volby, co si oblečou. Ukázalo se, že pacienti byli na počátku hospitalizace často drženi v omezujícím režimu, i když nastoupili dobrovolně. Pro velmi neklidné a agresivní pacienty byl k dispozici izolační pokoj, který mohl být využíván i pro pacienty, kteří se nechali hospitalizovat dobrovolně.
(…)

PRÁVNÍ POSOUZENÍ

I. TVRZENÉ PORUŠENÍ ČLÁNKU 2 ÚMLUVY

80. Stěžovatelka si stěžovala, že orgány v rozporu s článkem 2 Úmluvy nechránily právo jejího syna na život. Zejména tvrdila, že nemocnice zanedbala péči, protože na něj dostatečně nedohlížela, nenainstalovala odpovídající bezpečnostní oplocení, které by mu zabránilo opustit areál, a nezajistila odpovídající postup pro mimořádné situace. Podle čl. 6 odst. 1 Úmluvy si stěžovala na délku občanskoprávního řízení, které proti nemocnici vedla.
81. Soud dospěl k závěru, že stížnosti stěžovatelky je třeba zkoumat pouze z hlediska hmotněprávních a procesních aspektů článku 2, neboť je „pánem“ právní kvalifikace, kterou je třeba vztáhnout na skutkové okolnosti případu, není vázán kvalifikací, kterou zastává stěžovatelka nebo vláda (viz Radomilja a ostatní proti Chorvatsku, č. 37685/10 a 22768/12, rozsudek velkého senátu ze dne 28. června 2016, § 126).
82. Článek 2 Úmluvy, v části významné proo tento případ, zní:
„1. Právo každého na život je chráněno zákonem. Nikdo nesmí být úmyslně zbaven života kromě výkonu soudem uloženého trestu následujícího po uznání viny za spáchání trestného činu, pro který zákon ukládá tento trest.“

A. Hmotněprávní část
(…)

3. Posouzení Soudem

a) Předběžné poznámky a rozsah posouzení Soudem
103. Soud na úvod podotýká, že projednávaný případ se týká tvrzeného zanedbání zdravotní péče v souvislosti se sebevraždou spáchanou během dobrovolné hospitalizace ve státním psychiatrickém zařízení. V souladu s tím lze uplatnit dva odlišné, i když související pozitivní závazky podle článku 2, které již byly v judikatuře Soudu rozvinuty. Zaprvé, existuje pozitivní závazek státu zavést právní rámec ukládající nemocnicím přijmout vhodná opatření na ochranu života pacientů (viz § 104-107 níže). Zadruhé, existuje pozitivní závazek přijmout preventivní operativní opatření na ochranu jednotlivce před jiným jednotlivcem nebo, za zvláštních okolností, před sebou samým (viz § 108-115 níže).

b) Obecné zásady
104. Soud stanoví obecné zásady, kterými se řídí oba výše uvedené závazky, a následně posoudí jejich použití v tomto případě. Soud připomíná, že první věta článku 2, která patří k nejzákladnějším ustanovením Úmluvy a zároveň zakotvuje jednu ze základních hodnot demokratických společností tvořících Radu Evropy, vyžaduje, aby se stát nejen zdržel „úmyslného“ zbavení života, ale aby též přijal vhodná opatření k ochraně života osob, které se nacházejí v jeho pravomoci (viz Calvelli a Ciglio proti Itálii, č. 32967/96, rozsudek velkého senátu ze dne 17. ledna 2002, § 48).

i) Pozitivní závazek přijmout právní rámec
105. Zaprvé, v konkrétním kontextu zdravotní péče Soud vyložil hmotněprávní pozitivní závazek státu tak, že vyžaduje, aby stát vydal právní předpisy, které by přiměly nemocnice, ať již soukromé nebo veřejné, přijmout vhodná opatření na ochranu života pacientů. Tento pozitivní závazek rovněž vyžaduje, aby byl vytvořen účinný nezávislý soudní systém, který by umožnil zjistit příčinu úmrtí pacientů nacházejících se v péči lékařů, ať již ve veřejném nebo soukromém sektoru, a uznat odpovědnost konkrétních osob (viz mimo jiné Calvelli a Ciglio, cit. výše, a Dodov proti Bulharsku, č. 59548/00, rozsudek ze dne 17. ledna 2008, § 80).
106. V případu Lopes de Sousa Fernandes proti Portugalsku (č. 56080/13, rozsudek velkého senátu ze dne 15. prosince 2015, § 165) velký senát nedávno potvrdil a objasnil rozsah pozitivního závazku států podle článku 2 v souvislosti s tvrzeným zanedbáním lékařské péče v nemocnici. I v případech, kdy je prokázáno zanedbání lékařské péče, by Soud obvykle shledal hmotněprávní porušení článku 2 pouze tehdy, pokud by příslušný právní rámec nezajišťoval řádnou ochranu života pacienta. Soud znovu potvrdil, že pokud smluvní stát přijal odpovídající opatření k zajištění vysokých profesních standardů zdravotníků a ochrany života pacientů, nelze samotné záležitosti, jako je chybný úsudek zdravotníka nebo nedbalá koordinace zdravotníků při léčbě konkrétního pacienta, považovat za dostatečné k tomu, aby byl smluvní stát činěn z hlediska svých pozitivních závazků odpovědným za ochranu života podle článku 2 Úmluvy (§ 187, tamtéž).
107. Otázka, zda stát nesplnil své výše uvedené regulační povinnosti, vyžaduje spíše konkrétní než abstraktní posouzení tvrzeného porušení. Úkolem Soudu obvykle není zkoumat příslušné právní předpisy a praxi abstraktně, ale určit, zda způsob, jakým byly uplatněny v případě stěžovatele nebo zemřelého nebo jakým se jich dotkly, vedl k porušení Úmluvy (viz Lopes de Sousa Fernandes, cit. výše, § 188). Proto pouhá skutečnost, že právní rámec může být v některých ohledech nedostatečný, sama o sobě nestačí k tomu, aby daná otázka spadala do článku 2 Úmluvy. Musí být prokázáno, že následkem bylo poškození pacienta.

ii) Pozitivní závazek přijmout preventivní operativní opatření
108. Zadruhé, článek 2 může za určitých přesně vymezených okolností znamenat pozitivní povinnost orgánů přijmout preventivní operativní opatření na ochranu jednotlivce před jiným jednotlivcem (viz Osman, cit. výše, § 115) nebo, za zvláštních okolností, před sebou samým (viz Renolde, cit. výše, a Haas proti Švýcarsku, č. 31322/07, rozsudek ze dne 20. ledna 2011, § 54).
109. V případu Osman Soud konstatoval, že musí být prokázáno, že orgány věděly nebo měly vědět o existenci skutečného a bezprostředního ohrožení života určité osoby nebo osob v důsledku trestné činnosti třetí osoby, a přitom nepřijaly v rámci svých pravomocí opatření, která, posuzováno rozumně, mohla vést k odstranění tohoto rizika (tamtéž, § 116).
110. V řadě případů, kdy riziko nevyplývalo z trestné činnosti třetí osoby, ale ze sebepoškozování zadržované osoby, Soud shledal, že pozitivní závazek vzniká, pokud orgány věděly nebo měly vědět, že u dané osoby existuje skutečné a bezprostřední riziko, že spáchá sebevraždu. Pokud Soud zjistil, že orgány o tomto riziku věděly nebo měly vědět, přistoupil k posouzení, zda orgány učinily vše, co od nich bylo možné rozumně očekávat, aby tomuto riziku zabránily (viz Hiller, cit. výše, § 49, a Keenan proti Spojenému království, č. 27229/95, rozsudek ze dne 3. dubna 2001, § 93). Soud tedy posuzuje, zda s ohledem na všechny okolnosti daného případu bylo dané riziko skutečné a bezprostřední.
111. Soud již v případu Osman shledal, že s ohledem na obtíže spojené se zajišťováním bezpečnosti v moderních společnostech, nepředvídatelnost lidského chování a provozní volby, které musí být činěny s ohledem na priority a zdroje, musí být tato povinnost vykládána způsobem, který neklade na orgány nemožné nebo nepřiměřené břemeno. Proto ne každé tvrzené ohrožení života musí pro orgány znamenat povinnost podle Úmluvy přijmout operativní opatření, aby se toto riziko nenaplnilo. (viz případ Osman, cit. výše, § 116).
112. Soud zároveň připomíná, že podstatou Úmluvy je úcta k lidské důstojnosti a svobodě. V tomto ohledu musí orgány plnit své povinnosti způsobem slučitelným s právy a svobodami dotčeného jednotlivce a takovým způsobem, aby se snížily možnosti sebepoškození, aniž by byla porušena osobní autonomie (viz obdobně Mitić proti Srbsku, č. 31963/08, rozsudek ze dne 22. ledna 2013, § 47). Soud uznal, že příliš omezující opatření mohou vyvolávat otázky slučitelnosti s články 3, 5 a 8 Úmluvy (viz Hiller, cit. výše, § 55).
113. Pokud jde o duševně nemocné osoby, Soud je považuje za zvláště zranitelné (viz Renolde, cit. výše, § 84). Pokud se orgány rozhodnou osobu trpící duševní chorobou omezit na osobní svobodě, měly by věnovat zvláštní péči zajištění takových podmínek, které odpovídají zvláštním potřebám této osoby vyplývajícím z jejího postižení. To platí i pro osoby, které jsou nedobrovolně umístěny v psychiatrických zařízeních (viz Hiller, cit. výše, § 48, obsahující další odkazy).
114. Soud se rovněž setkal se stížnostmi příbuzných dobrovolně léčených psychiatrických pacientů. V případu Reynolds proti Spojenému království (č. 2694/08, rozsudek ze dne 13. března 2012) byl syn stěžovatelky dobrovolně hospitalizován a následně se zabil skokem z okna v šestém patře, v důsledku psychotických příznaků. Soud konstatoval porušení článku 13 ve spojení s článkem 2, přičemž dospěl k závěru, že stěžovatelka nemohla využít občanskoprávní řízení, aby prokázala odpovědnost a získala odškodnění za své vlastní utrpení a smrt syna (viz § 67 uvedeného rozsudku), a dále dospěl k závěru, že existovalo hájitelné tvrzení o porušení článku 2 v případě úmrtí po dobrovolném přijetí do psychiatrického zařízení. Soud v případu Reynolds výslovně neshledal, že by se pozitivní závazek přijmout preventivní operativní opatření vztahoval i na dobrovolně léčené psychiatrické pacienty. Ani však zjevně takový závěr nevyloučil. Soud je nyní povolán, aby tuto otázku rozhodl v projednávané věci.
115. Pokud jde zejména o riziko sebevraždy, Soud již dříve zohlednil řadu faktorů v případech, kdy je osoba zadržována orgány (většinou v policejní vazbě nebo při uvěznění), aby zjistil, zda orgány věděly nebo měly vědět, že život konkrétní osoby je vystaven skutečnému a bezprostřednímu riziku, které zakládá povinnost přijmout vhodná preventivní opatření. Mezi tyto faktory obvykle patří:
i) psychické problémy v minulosti (viz Volk proti Slovinsku, č. 62120/09, rozsudek ze dne 13. prosince 2012, § 86; Mitić, cit. výše; a Younger proti Spojenému království, č. 57420/00, rozhodnutí ze dne 7. ledna 2003),
ii) závažnost duševního stavu (viz De Donder a De Clippel proti Belgii č. 8595/06, rozsudek ze dne 6. prosince 2011, § 75, a Keenan, cit. výše),
iii) předchozí pokusy o sebevraždu nebo sebepoškozování (viz Renolde, cit. výše, § 86; Ketreb proti Francii, č. 38447/09, rozsudek ze dne 19. července 2012, § 78; a Çoşelav proti Turecku, č. 1413/07, rozsudek ze dne 9. října 2012, § 57; a srov. Hiller, cit. výše, § 52),
iv) sebevražedné myšlenky nebo výhrůžky (viz Reynolds, cit. výše, § 10),
v) známky fyzického nebo duševního strádání (viz De Donder a De Clippel, cit. výše, a srov. rozhodnutí Younger, cit. výše).

c) Použití výše uvedených zásad na tento případ

i) Pozitivní závazek přijmout právní rámec
116. Soud nejprve připomíná, že jeho přezkum vnitrostátního právního rámce není abstraktní; Soud naopak posuzuje, jaký měl v konkrétním případě dopad na stěžovatele (viz § 107 výše).
117. Pokud jde o stížnost stěžovatelky na absenci bezpečnostních plotů a zdí kolem HSC, Soud stejně jako vnitrostátní soudy nevidí důvod zpochybňovat přístup, který HSC v tomto ohledu přijala a který byl v souladu s tehdy účinným zákonem o duševním zdraví (…). Uvedený zákon stanovil, že péče o duševní zdraví by měla být poskytována v co nejméně omezujícím prostředí. Tyto obecné zásady odrážely snahu léčby o vytvoření otevřeného režimu, v němž by si pacient zachoval právo se volně pohybovat. Tento přístup je v souladu s mezinárodními standardy, které byly v posledních letech vypracovány v oblasti léčby psychiatrických pacientů (viz oddíl Mezinárodní právo výše a viz též Hiller, cit. výše, § 54). Soud dále podotýká, že vnitrostátní právní předpisy, zákon o duševním zdraví ze dne 24. července 1998 (…), stanoví možnost nedobrovolné hospitalizace, pokud to mohou odůvodnit zvláštní potřeby pacienta. Bez ohledu na to, zda byla nedobrovolná hospitalizace nutná, aby se zabránilo skutečnému a bezprostřednímu ohrožení života A.J., právní rámec jasně stanovil pro HSC nezbytné léčebné prostředky k řešení možných zdravotních a psychiatrických potřeb A.J.
118. Ačkoli byly pokyny týkající se omezujících opatření vztahujících se na psychiatrické pacienty přijaty až v roce 2011 (…), Soud to nepovažuje za nedostatek, který by sám o sobě způsobil neúčinnost právního rámce pro účely stanovení nezbytných prostředků na ochranu života A.J.
119. V tomto ohledu Soud rozlišuje mezi požadavky na kvalitu právních předpisů podle článků 3, 5 a 8 Úmluvy, kdy jde o negativní aspekt příslušného práva, a závazkem na poli článku 2 mít právní rámec, který chrání osobu před újmou způsobenou třetími osobami nebo jí samotnou. Kvalita právních předpisů podle čl. 5 odst. 1 znamená, že pokud vnitrostátní právní předpisy umožňují omezení svobody, musí být zajištěna jejich dostatečná přístupnost, přesnost a předvídatelnost při aplikaci, aby se zabránilo jakémukoli riziku svévole (viz J.N. proti Spojenému království, č. 37289/12, rozsudek ze dne 19. května 2016, § 77 a odkazy v něm uvedené). Vzhledem k tomu, že účel požadavku na přijetí právního rámce podle článku 2 je jiný, a to poskytnutí nezbytného nástroje pro ochranu života pacienta, není absence písemných zásad pro používání omezujících prostředků rozhodující pro jejich účinnost a sama o sobě neopravňuje k závěru, že byl porušen článek 2. Navíc nelze opomíjet to, že A.J. byl přijat jako dobrovolně hospitalizovaný pacient a stížnost stěžovatelky se netýká konkrétního období, kdy se její syn nacházel v omezujícím režimu. V důsledku toho Soud zastává názor, že tuto otázku není třeba dále zkoumat (viz Radomilja a ostatní, cit. výše, § 126).
120. Soud rovněž neshledal problém ve způsobu zajišťování dohledu nad dobrovolně hospitalizovanými pacienty, který by mohl odůvodnit závěr, že tvrzené nedostatky vedly ke smrti A.J. Zajištění dohledu spočívalo ve stanovení jasného denního rozvrhu, který měl každý pacient dodržovat, a v ověřování přítomnosti pacienta v době podávání jídla a léků, jakož i v obecném sledování pacientů personálem, který měl službu (viz § 50–51 výše). K dispozici byl také přísnější režim dohledu, který se uplatňoval na počátku hospitalizace pacienta a i v jiných obdobích, kdy to ošetřující lékař považoval za nezbytné (viz § 54 výše). V době přísnějšího režimu nesměli pacienti opouštět pavilon a jejich pohyb zdravotní sestry kontrolovaly přísněji. V mimořádných situacích mohla HSC využít i jiné formy omezení, včetně použití izolační místnosti. Stávající způsob zajištění dohledu a dostupná omezující opatření tak poskytly HSC nástroje nezbytné pro léčbu A.J.
121. Soud rovněž přebírá zjištění vnitrostátního soudu, že zavedený režim dohledu měl respektovat soukromí A.J. a byl v souladu se zásadou léčby pacientů v co nejméně omezujícím režimu. Soud sám shledal, že příliš omezující opatření ve vztahu k psychiatrickým pacientům mohou vyvolávat otázky slučitelnosti s články 3, 5 a 8 Úmluvy (viz § 112 výše a Hiller, cit. výše, § 55), a invazivnější režim dohledu nad A.J. by mohl být napadán jako neslučitelný s těmito právy, zejména s ohledem na, to že byl dobrovolně hospitalizovaný pacient.
122. Pokud jde o postup pro případ mimořádné události, ten spočíval v upozornění lékaře na telefonu, policie a rodiny pacienta (viz § 52 výše). V době mezi 19. a 20. hodinou nahlásila staniční sestra zmizení lékaři, Dr. M.J.P., který měl ten den službu na telefonu (ale v té době se v HSC nenacházel), a obrátila se na Národní republikovou gardu a informovala stěžovatelku. Soud přejímá závěr vnitrostátního soudu, že zavedený postup pro případ mimořádné události byl přiměřený, a v žádném případě neshledává příčinnou souvislost mezi tvrzenými nedostatky v postupu pro případ mimořádné události a smrtí A.J. Proto konstatuje, že uvedený postup nevykazoval nedostatky, které by zakládaly problém na poli článku 2.
123. Závěrem Soud podotýká, že se stěžovatelka mohla obrátit na soudní systém, který mohl určit, kdo nese za smrt A.J. odpovědnost. Stěžovatelka podala občanskoprávní žalobu u Správního soudu v Coimbře a proti rozhodnutí, které bylo vydáno v její neprospěch, se odvolala k Nejvyššímu správnímu soudu (…). Ačkoli byly vzneseny námitky týkající se délky tohoto občanskoprávního řízení, které Soud posuzuje v rámci procesní části článku 2 (…), v projednávané věci nic nenasvědčuje systémovým nedostatkům ve fungování soudního systému, který by stěžovatelce odepřel účinný přezkum její občanskoprávní žaloby.

ii) Pozitivní závazek přijmout preventivní operativní opatření
124. Není pochyb o tom, že jako osoba s vážnými psychickými problémy byl A.J. ve zranitelném postavení. Soud zastává názor, že psychiatrický pacient je obzvlášť zranitelný, i když je léčen dobrovolně. Vzhledem k duševní poruše pacienta může být jeho schopnost přijmout racionální rozhodnutí o ukončení života do určité míry narušena. Každá hospitalizace psychiatrického pacienta, ať už nedobrovolná nebo dobrovolná, navíc nevyhnutelně zahrnuje určitou míru omezení v důsledku zdravotního stavu pacienta a následné léčby ze strany zdravotníků. V procesu léčby často přichází v úvahu použití dalších druhů omezení. Tato omezení mohou mít různou podobu, včetně omezení osobní svobody a práva na soukromí. S přihlédnutím ke všem těmto faktorům a vzhledem k povaze a vývoji judikatury uvedené v § 108–115 výše zastává Soud názor, že orgány mají ve vztahu k dobrovolně hospitalizovanému psychiatrickému pacientovi obecnou operativní povinnost přijmout přiměřená opatření na jeho ochranu před skutečným a bezprostředním rizikem sebevraždy. Konkrétní požadovaná opatření budou záviset na konkrétních okolnostech případu a tyto konkrétní okolnosti se budou často lišit podle toho, zda je pacient hospitalizován dobrovolně nebo nedobrovolně. Proto tato povinnost, tedy povinnost přijmout přiměřená opatření, aby se zabránilo sebepoškozování, existuje u obou kategorií pacientů. Soud však zastává názor, že v případě pacientů, kteří jsou hospitalizováni na základě příkazu soudu, a tedy nedobrovolně, může Soud při posuzování uplatnit přísnější standard.
125. Soud proto musí zkoumat, zda orgány věděly nebo měly vědět, že u A.J. existuje skutečné a bezprostřední riziko sebevraždy, a pokud ano, zda učinily vše, co od nich bylo možné rozumně očekávat, aby zabránily tomu, že se toto riziko zhmotní, zavedením dostupných omezujících opatření (viz Keenan, cit. výše, § 93). Soud při tom bere v úvahu provozní volby, které musí být činěny s ohledem na zdroje a priority při poskytování veřejné zdravotní péče a některých dalších veřejných služeb, stejně jako bere v úvahu obtíže spojené se zajišťováním bezpečnosti v moderních společnostech (viz § 111 výše).
126. Jak je uvedeno v § 115 výše, Soud stanovil seznam relevantních kritérií pro posouzení rizika sebevraždy. Soud se bude zabývat těmito faktory s ohledem na konkrétní okolnosti tohoto případu, aby zjistil, zda orgány věděly nebo měly vědět, že život syna stěžovatelky je vystaven reálnému i bezprostřednímu riziku, což by zakládalo povinnost přijmout vhodná preventivní opatření.
127. Pokud jde především o historii psychických problémů A.J., je nesporné, že byl v letech 1984–2000 osmkrát dobrovolně hospitalizován v HSC (viz § 12 výše). Tyto hospitalizace většinou následovaly po krizích nebo intoxikacích alkoholem, pouze poslední hospitalizace následovala po pokusu o sebevraždu. Vnitrostátní soudy zjistily, že A.J. trpěl několika duševními chorobami způsobenými patologickou závislostí na alkoholu a lécích na předpis. Bylo rovněž připuštěno, že občas trpěl depresemi. Po jeho smrti dospěl soudem jmenovaný psychiatr (viz § 33 výše) k závěru, že je možné, že A.J. trpěl rovněž hraniční poruchou osobnosti. Zadruhé, pokud jde o závažnost psychických problémů A.J., je zřejmé, že A.J. trpěl dlouhodobě závažnými psychickými problémy (viz Renolde, cit. výše, § 109).
128. Pokud jde o sebevražedné myšlenky nebo výhrůžky, Soud nemá důvod nesouhlasit se zjištěním vnitrostátního soudu, že A.J. v posledních dnech svého života nevykazoval takové chování či náladu, které by mohly vést personál nemocnice k podezření, že dne 27. dubna 2000 bude jeho chování jiné než v předchozích dnech (…). Proběhlo pět slyšení, během nichž vnitrostátní soud vyslechl řadu svědků a komplexně posoudil shromážděné důkazy. Soud proto přijímá, že A.J. po celou dobu hospitalizace v HSC od 2. dubna 2000 nevykazoval známky sebevražedných myšlenek (viz Hiller, cit. výše, § 52). Stěžovatelka ve vnitrostátním řízení tvrdila, že se A.J. dne 25. dubna 2000 pokusil znovu spáchat sebevraždu nadměrnou konzumací alkoholu. Vnitrostátní soudy toto tvrzení odmítly a konstatovaly, že jeho chování, které vedlo k tomu, že byl dne 26. dubna 2000 převezen na pohotovost univerzitní nemocnice v Coimbře, bylo důsledkem „lehkomyslnosti“, ale nebylo vedené snahou spáchat sebevraždu (…). Vnitrostátní soudy dospěly k tomuto závěru na základě komplexního, relevantního a přesvědčivého hodnocení důkazů, které pečlivě zvážily. Soud přejímá zjištění vnitrostátního soudu ohledně této epizody s ohledem na skutečnost, že A.J. byl chronický alkoholik a že pití alkoholu probíhalo v odpoledních hodinách a převážně v kavárně. Přejímá proto zjištění, že se A.J. pokusil o sebevraždu jednou, a to dne 1. dubna 2000, tedy více než tři týdny před svou smrtí.
129. A konečně, pokud jde o známky fyzické nebo duševní nepohody, zdravotnická dokumentace ze dne 27. dubna 2000 uvádí, že A.J. byl klidný, procházel se po budově, v níž byl hospitalizován, během oběda jedl dobře a dostavil se na odpolední svačinu (viz § 22 výše). Soud opět přejímá zjištění vnitrostátních soudů, že v chování A.J. ve dnech bezprostředně předcházejících jeho sebevraždě nebyly zjištěny žádné znepokojivé známky (…).
130. Soud konstatuje, že HSC si byla vědoma dlouhodobých psychických problémů A.J. a věděla, že občas si je nebezpečný. Soud však také podotýká, že A.J. byl sice zranitelný, ale nacházel se v prostředí, které dobře znal, a komunikoval s personálem, který znal a který znal jeho. Když HSC usoudila, že riziko, které by pro sebe mohl představovat, se snížilo, dostal možnost volně se pohybovat po budovách a areálu HSC a vracet se na víkendy domů, aby mohl trávit čas se svou rodinou. Neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval, že rodina měla námitky proti pobytům A.J. doma o víkendech. V době, kdy bylo riziko považováno za vysoké, byl uzavřen, v pyžamu, v pavilonu a podléhal přísnějšímu režimu. Tak tomu bylo po jeho přijetí do HSC dne 2. dubna 2000, kdy strávil první týden svého pobytu v přísnějším režimu (viz § 18 výše), a též v předchozích případech, kdy byl hospitalizován. Omezující režim byl však zrušen vždy, když se usoudilo, že se příznaky A.J. zlepšují. To bylo v souladu s obecnou filozofií HSC, která pacientům poskytuje značnou míru svobody pohybu, aby se zvýšila jejich odpovědnost a optimalizoval jejich návrat do rodinného prostředí a společnosti jako takové. Soud nemá důvod zpochybňovat hodnocení jeho ošetřující psychiatričky Dr. A.A., které přejaly vnitrostátními soudy, že léčba A.J., která spočívala v užívání předepsaných léků, dobrovolné léčbě a navázání vztahu důvěry (…), byla za daných okolností vhodná a přiměřená.
131. Soud dospěl v souladu s hodnocením psychiatra jmenovaného lékařskou komorou (viz § 33 výše) k závěru, že ačkoli u hospitalizovaných pacientů, jako je A.J., jejichž psychopatologický stav vychází z více diagnóz, nelze vyloučit riziko sebevraždy, bezprostřednost tohoto rizika se může lišit. V tomto případě se HSC snažila přizpůsobit riziku, které představoval měnící se duševní stav A.J., zpřísněním nebo uvolněním zavedeného režimu. Toto rozhodnutí přijal tým, který za něj odpovídal (…). Soud odkazuje na faktory uvedené v § 127–129 výše. Kromě toho zohledňuje skutečnost, že podle znaleckých závěrů je nemožné sebevraždám u pacientů, jakým byl A. J., zcela zabránit (viz § 33 výše) a že Správní soud v Coimbře shledal, že sebevražda A.J. nebyla předvídatelná (…). Soud navíc přistupuje k otázce rizika s ohledem na posouzení, zda je zároveň skutečné a bezprostřední, a podotýká, že pozitivní povinnost uložená státu musí být vykládána způsobem, který neklade na orgány nemožné nebo nepřiměřené břemeno. S ohledem na tyto skutečnosti Soud dospěl k závěru, že nebylo prokázáno, že by orgány věděly nebo měly vědět, že ve dnech předcházejících 27. dubnu 2000 existovalo bezprostřední riziko ohrožení života A.J.
132. Soud proto nemusí posuzovat druhou část testu Osman/Keenan, tedy zda orgány přijaly opatření, která od nich bylo možné rozumně očekávat.

d) Závěrečné poznámky
133. Pokud jde o pozitivní závazek zavést právní rámec, dospěl Soud k závěru, že způsob, jakým byl právní rámec uplatňován, nevedl za okolností tohoto případu k porušení článku 2. Pokud jde o povinnost přijmout preventivní operativní opatření, dospěl Soud k závěru, že nebylo prokázáno, že by orgány v dané době věděly nebo mohly vědět o existenci skutečného a bezprostředního rizika pro život A.J. Závěrem Soud konstatuje, že za okolností tohoto případu nedošlo k porušení hmotněprávní části článku 2 Úmluvy.

B. Procesní část
(…)

3. Posouzení Soudem

a) Obecné zásady
137. Procesní povinnost podle článku 2 v souvislosti se zdravotní péčí mimo jiné vyžaduje, aby řízení bylo ukončeno v přiměřené lhůtě (viz Lopes de Sousa Fernandes, cit. výše, § 218). Znalost toho, co se stalo, a možných pochybení, k nimž došlo při poskytování zdravotní péče, je nezbytná k tomu, aby dotčené instituce a zdravotníci mohli případné nedostatky napravit a podobným pochybením zabránit. Rychlé projednání těchto případů je proto důležité pro bezpečnost uživatelů všech zdravotních služeb (viz Šilih proti Slovinsku, č. 71463/01, rozsudek velkého senátu ze dne 9. dubna 2009, § 196). Zejména v případech, které se týkají řízení zahájeného za účelem objasnění okolností úmrtí člověka v nemocničním prostředí, je délka řízení silnou indicií, že řízení bylo vadné do té míry, že představovalo porušení pozitivních závazků žalovaného státu podle Úmluvy, pokud stát neposkytl pro délku řízení velmi přesvědčivé a věrohodné důvody (viz například Lopes de Sousa Fernandes, cit. výše, § 219, a Bilbija a Blažević proti Chorvatsku, č. 62870/13, rozsudek ze dne 12. ledna 2016, § 107).

b) Použití uvedených zásad na projednávanou věc
138. Vnitrostátní řízení trvalo jedenáct let, dva měsíce a patnáct dní ve dvou stupních soudní soustavy. Soud konstatuje, že vláda připustila, že řízení bylo nepřiměřeně dlouhé a že nebyl dodržen přiměřený časový rámec, a to dokonce i při zohlednění tvrzené složitosti řízení a požadovaných odročení.
139. Vláda neuvedla žádné přesvědčivé a věrohodné důvody, které by ospravedlňovaly délku vnitrostátního řízení. V tomto případě byli svědci vyslýcháni osm až devět let po úmrtí A.J. a šest až sedm let poté, co stěžovatelka podala návrh na zahájení řízení (…). Čas, který mezitím uplynul, mohl ovlivnit, do jaké míry si svědci pamatovali rozhodující skutečnosti týkající se okamžiků předcházejících úmrtí A.J. Jak Soud navíc konstatoval, rychlost byla důležitá, aby v případě, že budou zjištěny nedostatky nebo vady, mohly být tyto nedostatky a vady do budoucna napraveny (viz Lopes de Sousa Fernandes, cit. výše, § 218).
140. Soud dospěl k závěru, že došlo k porušení procesní části článku 2 Úmluvy.
(…)

Z TĚCHTO DŮVODŮ SOUD

1. 15 hlasy proti 4 rozhoduje, že nedošlo k porušení hmotněprávní části článku 2 Úmluvy;

2. jednomyslně rozhoduje, že došlo k porušení procesní části článku 2 Úmluvy;

3. jednomyslně rozhoduje,

a) že žalovaný stát je povinen zaplatit stěžovatelce do tří měsíců níže uvedené částky:

i) 10 000 EUR (deset tisíc eur) a případnou daň, která se na stěžovatelku vztahuje, jako nemajetkovou újmu,

ii) 409 EUR (čtyři sta devět eur) a případnou daň, která se na stěžovatelku vztahuje, jako náhradu nákladů a výdajů,

b) že po uplynutí výše uvedených tří měsíců do zaplacení že od uplynutí výše uvedené lhůty až do zaplacení bude stanovená částka navyšována o prostý úrok se sazbou rovnající se sazbě marginální zápůjční facility Evropské centrální banky platné v tomto období, zvýšené o tři procentní body,

4. ve zbývající části návrh stěžovatelky na spravedlivé zadostiučinění patnácti hlasy proti dvěma zamítá.


Vyhotoveno v anglickém a francouzském jazyce a vyhlášeno na veřejném jednání v budově Evropského soudu pro lidská práva ve Štrasburku dne 31. ledna 2019.

Françoise Elens-Passos	Guido Raimondi
zástupkyně tajemníka	předseda

V souladu s čl. 45 odst. 2 Úmluvy a čl. 74 odst. 2 jednacího řádu Soudu je k tomuto rozsudku připojen odlišný názor soudce Pinto de Albuquerqueho, ke kterému se připojil soudce Harutyunyan.

(…)